{项目名} · 失败案例 1. 失败发生了什么 (事实陈述,不加评价) 2. 根本原因(5 Whys) Why 1:为什么失败?→ … Why 2:为什么出现 Why 1?→ … Why 3:为什么出现 Why 2?→ … Why 4:为什么出现 Why 3?→ … Why 5:为什么出现 Why 4?→ 根因:… 3. 影响范围 时间成本:… 金钱成本:… 声誉 / 信任成本:… 合规风险:… 4. 事后挽救动作 做了什么止损 效果 5. 预防清单(给下次类似项目) [ ] 预防项 1 [ ] 预防项 2 [ ] 预防项 3 6. Blameless 声明 本案例不追究个人责任,仅追究系统缺陷。根因指向流程 / 模板 / SOP / 闸机制的漏洞。 7. 同步动作 [ ] 04_公司记忆/源材料库/_索引.md 的"失败案例"区已登记 [ ] 04_公司记忆/失败案例/README.md 的"已归档"列表已追加 [ ] 涉及的岗位 SOP 或模板已按路径 C 升级(如成熟度达标) [ ] reviewer 审查通过